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La Oficina del Procurador del Paciente, en adelante OPP, fue establecida mediante la Ley Núm. 77 del 24 de julio de 2013, según enmendada, y tiene la responsabilidad de garantizarle a los pacientes en Puerto Rico el cumplimiento de la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente promulgada por la Ley Núm. 194 del 25 de agosto del 2000, según enmendada.

La OPP es actualmente la agencia gubernamental a la cual se le delega el fiscalizar el cumplimiento de los derechos de los pacientes contenidos en la Ley194-2000, supra. Con tales fines, tiene como su norte atender los reclamos y las necesidades de pacientes asegurados, usuarios y consumidores de los servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico. Por su mandato legal, la OPP sirve a los 3.4 millones de habitantes de Puerto Rico.

Para propósitos presupuestarios y programáticos, las funciones de la OPP se agrupan en las siguientes cuatro áreas de servicios fundamentales que representan los deberes y funciones que por ley nos han sido encomendados.



 

 

 

 

Años Fiscales 2017-2018

Resumen de la situación operacional y programática

La Oficina del Procurador del Paciente es un organismo cuasi judicial responsable de hacer valer la Ley Núm.194 del 25 de agosto de 2000, conocida como la “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”, para lo cual cuenta con la Procuraduría Auxiliar de Asuntos Programáticos (PAAP) y la Procuraduría Auxiliar de Asuntos Legales (PAAL), además de tres áreas de apoyo: la Oficina de Sistemas de Información, la Oficina de Recursos Humanos y la Oficina de Administración. Es a través de las dos Procuradurías Auxiliares y el área de Vistas Administrativas que se lleva a cabo la fiscalización necesaria para defender y proteger los derechos de los pacientes.

La situación fiscal que ha atravesado el país en los pasados años ha tenido sus efectos adversos en nuestra Agencia, ya que hemos tenido una constante reducción presupuestaria que limita marcadamente nuestras operaciones. La siguiente gráfica refleja la cantidad presupuestaria asignada a esta Procuraduría desde su creación hasta el presente. 

 

Gráfica I

Asignaciones Presupuestarias

Oficina del Procurador del Paciente

Años Fiscales 2013-2018

 

La OPP, reconociendo la crisis presupuestaria, ha reenfocado sus prioridades fomentando el buen uso de nuestros recursos limitados. Sin embargo, puede observar en la siguiente gráfica la relación que existe entre el presupuesto y el número de querellas.

Gráfica II

Relación de Jurisdicción vs. Asignaciones Presupuestarias
y Número de Querellas Radicadas
Oficina del Procurador del Paciente
Años Fiscales 2013-2018

 

La gráfica II ilustra en forma de barras el desglose de las asignaciones presupuestarias desde un máximo de $3.1 millones en el año fiscal 2013 cuando servíamos a la totalidad de la población de Puerto Rico (3.6 millones) hasta el presupuesto del 2018 de $1.8 millones cuando se servía solamente a los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno (PSG), aproximadamente 1.5 millones de suscriptores. Actualmente, con la aprobación de la Ley Núm. 47 de 23 de julio de 2017, se amplió la jurisdicción de la Oficina para servir a toda la población de ciudadanos-pacientes; por lo cual la Oficina enfrenta el reto de servir a 3.4 millones de personas con recursos aún más limitados.

Según se presenta en la gráfica, el cambio de contrato de las aseguradoras en el año 2015 llevó a un aumento en la cantidad de querellas radicadas.  La adaptación a la nueva dinámica se vio reflejada en un aumento en reclamaciones de parte de los pacientes.  A su vez, la Oficina prevé que, al momento de la implantación del nuevo modelo de servicios de la Administración de Seguros de Salud en octubre de 2018, como fuera la experiencia en las pasadas dos ocasiones en que ha ocurrido un cambio similar, recibiremos un marcado aumento de solicitudes de información y querellas.  Circunstancias como estas presentan retos al óptimo servicio al paciente.

 

Gráfica III

Relación de Asignación Presupuestaria y Número de Empleados
Oficina del Procurador del Paciente
Años Fiscales 2013-2018

 

En la gráfica III se presenta una comparación del número de empleados con respecto al presupuesto.  Específicamente, durante el corriente año fiscal la OPP vio reducida su plantilla de empleados.  Tanto el Programa de Transición Voluntaria, como el impacto de los huracanes Irma y María tuvieron como resultado que tres empleadas salieran de la plantilla de empleados de la Agencia.  Al reducir el número de empleados esto tiene un impacto directo en la capacidad de servir a los ciudadanos que tiene la agencia.  Sin embargo, a pesar de los escasos recursos y la alta demanda de servicios, nuestra dirección estratégica, infraestructura tecnológica y nuestro recurso humano, han permitido que podamos continuar cumpliendo con nuestro deber ministerial de fiscalizar el cumplimiento con los derechos de los pacientes. 

Uno de los componentes principales de la operación, es la atención de las querellas. La gráfica IV, refleja una relación entre el presupuesto asignado y la cantidad de querellas radicadas en la OPP.


 

Gráfica IV

Relación de Presupuesto Total y Número de Querellas Radicadas
Oficina del Procurador del Paciente
Años Fiscales 2013-2018

 

En la gráfica IV se puede observar el número de querellas radicadas que la OPP ha manejado en los pasados años comparadas con el presupuesto asignado.  La disminución en el presupuesto no solo afecta el número de empleados, afecta también recursos tales como: el rediseño del sistema de reporte de querellas, la transportación de personal para inspecciones a facilidades médico-hospitalarias y otros asuntos logísticos que apoyan el servicio directo.  Es meritorio señalar que ante la emergencia provocada por el huracán María hubo un colapso en los servicios de comunicaciones en el país.  La OPP sufrió daños significativos tanto en la estructura como en la operación.  Además, a nivel estatal se emitió ordenes administrativas en beneficio de los pacientes donde se eliminaban restricciones administrativas para recibir servicios de salud.  Como resultado se observa una disminución en la cantidad de llamadas y querellas radicadas durante ese periodo. 

Gráfica V

Comparación de llamadas recibidas y llamadas atendidas
Oficina del Procurador del Paciente
Año Fiscal 2013-2017

 

El Centro de Llamadas atiende cerca del 80% de las llamadas que recibimos, lo cual se refleja claramente en la gráfica V.  El aumento en la demanda de servicios que se vislumbra con los cambios en el Plan de Salud del Gobierno, nos indica otro asunto importante que atender para mantener la eficiencia del servicio.  En nuestra situación actual esto implica atender la necesidad del recurso humano, pero también la optimización de la tecnología preparada específicamente para nuestro trabajo.  La OPP se ha caracterizado por implantar sistemas únicos y exclusivos que vayan a la vanguardia de las necesidades de los pacientes de Puerto Rico.  No obstante, la tecnología avanza y la OPP se ve obligada a actualizarse con ella.  Nuestra meta es siempre mantenernos al día con la demanda tecnológica para ofrecer un servicio de la más alta calidad. 

De otra parte, la OPP ha atendido y protegido los derechos de los pacientes desde sus inicios, de manera objetiva y efectiva garantizando el derecho a la salud y a la vida de todos los pacientes a los cuales les servimos y hoy no podemos hacer menos.  Desde su creación, la Oficina del Procurador del Paciente (OPP) ha recibido cerca de 112,748 querellas de las cuales ha resuelto el 76% de ellas, según se ilustra en la gráfica VI.  Se proyecta que hasta el mes de junio de 2017 la OPP reciba un total de 3,742 querellas; de las cuales se espera resolver cerca de 2,843.  Esto significa que, al 76% de los pacientes que solicitaran la intervención de la OPP se les resolverian sus querellas, devolviéndoles los servicios médicos necesarios a los que tienen derecho y le fueron denegados.  Intervenciones como estas reducen hospitalizaciones, visitas innecesarias a salas de emergencia, deterioro en la salud y en ocasiones hasta la muerte.  Además, se reducen costos a largo plazo por complicaciones de salud.


 

Gráfica VI

Porciento de Querellas recibidas y resueltas
Oficina del Procurador del Paciente
2001-2017

 


 

Para cumplir este cometido, la OPP cuenta con profesionales de la salud y puestos especializados que ejercen funciones esenciales para proteger la salud, la vida y el bienestar de los ciudadanos–pacientes. Entre los profesionales de la salud especializados de la OPP que realizan funciones esenciales para proteger la salud, la vida y el bienestar de los ciudadanos, con los cuales la OPP debe contar, aparte de la plantilla actual de empleados se encuentran: Médicos Revisores, Oficiales de Orientación, Oficiales de Querellas, Oficiales de Cumplimiento y Abogados.  El Médico Revisor es el profesional licenciado encargado de revisar todos los aspectos médicos de las querellas recibidas en la OPP.  Esta persona, asesora y orienta a los empleados de la OPP responsables en manejar querellas acerca de la validez de la queja presentada por el paciente o de la manera en que los servicios provistos para determinar si existe causa para proceder con acciones correctivas en beneficio del paciente.  Además, sostiene discusiones de casos con otros médicos de aseguradoras y de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) para refutar decisiones adversas a pacientes cuyas necesidades de servicios médicos ponen en riesgo su salud y su vida. 

La violación de derecho principal que alegan los pacientes que solicitan servicios de nuestra Agencia es la pobre calidad del servicio de salud.  Entre las violaciones más comunes se encuentran; los medicamentos no despachados y acceso a servicios de salud.  La razón principal de estas querellas se da por medicamentos no despachados o denegados, razón por la cual se requiere de su intervención inmediata (menos de 24 horas) con la entidad aseguradora, ya que la vida o salud del paciente está en peligro.  Tanto para las querellas por medicamentos no despachados como por denegación de referido, la OPP necesita utilizar su peritaje a través de sus médicos asesores y/o abogados, para resolver estas querellas.  Es por ello, que, para continuar con la defensa de los pacientes, es imperativo se pueda contar con tan necesarios e importantes recursos.

Entre los casos complejos que hemos recibido en nuestra Agencia y que ameritan intervención oportuna, como ejemplo se encuentran; la impotencia frecuente de los pacientes que en momento pudiese atentar contra su vida, la denegación de medicamentos con historial de uso para condiciones neurológicas y la continuidad de tratamiento para condiciones preexistentes (cáncer, epilepsia, artritis reumatoide), entre otras. 

En el año 2016 se realizaron un total de 302 de inspecciones oculares en facilidades médico-hospitalarias.  Hemos respondido activamente a los requerimientos del peritaje de la Oficina en foros que añaden otras responsabilidades en la operación por imposición de leyes o reglamentos de otras agencias.  Esto se refleja en las auditorías, donde se incluyen las ordenadas por el Tribunal Federal de Quiebra, el cual identificó y designó a la OPP como la entidad gubernamental a nivel estatal para realizar auditorías de facilidades de salud y proveedores que solicitan acogerse a la Ley de Quiebra.  Esto debido a enmiendas a la Ley de Quiebra.  El informe sometido por la OPP al Tribunal de Quiebra es la principal herramienta que utiliza el Síndico del Tribunal Federal de Quiebra para dar el visto bueno o denegar la petición de quiebra del proveedor o facilidad de salud.  El proveedor o facilidad de salud debe demostrar, que la calidad del servicio no se ha afectado como parte del proceso de la solicitud de quiebra para poder aprobarle la quiebra.  La OPP, a través de informes, le demuestra o informa al Tribunal Federal de Quiebra, si la facilidad o proveedor de servicios está cumpliendo con el requisito de ofrecer un servicio de alta calidad para ser autorizada la quiebra.

Ante los grandes retos fiscales que confrontamos, urge que se mantenga una entidad independiente y totalmente objetiva libre de presiones particulares y de conflictos de intereses, con una misión de justicia social que reciba y canalice los reclamos de los pacientes que entiendan que sus derechos al requerir y necesitar un servicio de salud han sido vulnerados.  La Oficina del Procurador del Paciente provee los mecanismos para esto, analizando minuciosamente cada caso, examinando los puntos de vista y prueba recopilada de todas las partes involucradas de manera diligente, responsable, confidencial y objetiva con el peritaje de recursos humanos con un alto compromiso de defender y proteger los derechos y las responsabilidades de los pacientes.


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