La Oficina del Procurador del Paciente (OPP), es una agencia gubernamental, creada bajo la Ley Núm. 77 del 24 de julio de 2013, según enmendada. Nuestra oficina, tiene la responsabilidad y la facultad de monitorear y fiscalizar para garantizar a los pacientes en Puerto Rico el cumplimiento de la “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente” promulgada por la Ley Núm. 194 del 25 de agostodel 2000, según enmendada.
A tales fines, la OPP está agrupada en cuatro (4) áreas de servicios fundamentales; que representan los deberes y funciones que han sido encomendados por ley. Por mandato legal, servimos a los 3.2 millones de habitantes de Puerto Rico. Nuestro compromiso es atender y orientar los reclamos y las necesidades de pacientes asegurados, usuarios y consumidores de los servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico. Por mandato legal, servimos a los 3.2 millones de habitantes de Puerto Rico.
Nuestro compromiso es atender y orientar los reclamos y las necesidades de pacientes asegurados, usuarios y consumidores de los servicios de salud médico-hospitalarios en Puerto Rico.
Dirección y Administración
Procuraduría Auxiliar de Asuntos Programáticos
Procuraduría Auxiliar de Asuntos Legales
Educación y Comunicación
La OPP está llamada a ejercer funciones esenciales para brindar protección de los derechos de los pacientes con necesidad de recibir servicios de salud medicamente necesarios, que acuden a nosotros como auxilio en el momento adecuado.
Para atender las disposiciones de la ley, la OPP, cuenta con la Procuraduría Auxiliar de Asuntos Programáticos (PAAP) que está compuesta por la Unidad de Investigación y Cumplimiento y sus cuatro Oficinas Satélites, un Centro de Llamadas. El área programática, atiende, procesa e investiga las querellas y situaciones presentadas por los pacientes yrefiere las querellas con mérito no resueltas al área de la Procuraduría Auxiliar de Asuntos Legales (PAAL) para iniciar un proceso adversativo y adjudicativo. Además, contamos con tres áreas de apoyo: la Oficina de Sistemasde Información, la Oficina de Recursos Humanos y la Oficina de Administración. Las Procuradurías Auxiliares en conjunto con el área de Vistas Administrativas llevan a cabo la fiscalización necesaria, cuyo propósito es defender y proteger los derechos de los pacientes.
Así mismo, el área de Educación a la Comunidad desarrolla estrategias educativas que impactan a la población general y a los pacientes para ofrecer información sobre el derecho y propiciar el apoderamiento de los pacientes con el propósito que sean defensores de sus derechos.
La siguiente gráfica refleja la cantidad presupuestaria asignada a esta Procuraduría desde 2015 hasta el presente.
Al 2022, la OPP tuvo una asignación presupuestaria de $1,535,000.00. Reconociendo la crisispresupuestaria, la OPP ha reenfocado sus prioridades en el buen uso de nuestros limitados recursos.
La Núm. 47 de 23 de julio de 2017 le otorgó a la OPP jurisdicción para servir a toda la población de pacientes en Puerto Rico.
La gráfica II ilustra en forma de barras el desglose de las asignaciones presupuestarias desde un máximo de $3.1 millones en el año fiscal 2013 cuando servíamos a la totalidad de la población de Puerto Rico (3.6 millones) hasta el presupuesto del 2018 de $1.8 millones cuando se servía solamente a los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno (PSG), aproximadamente 1.5 millones de suscriptores.
Actualmente, con la aprobación de la Ley Núm. 47 de 23 de juliode 2017, se amplió la jurisdicción de la Oficina para servir a toda lapoblación de ciudadanos-pacientes; por lo cual la Oficina enfrenta el reto deservir a 3.4 millones de personas con recursos aún más limitados.Según se presenta en la gráfica, el cambio de contrato de las aseguradoras en el año 2015 llevó a un aumento en la cantidad de querellas radicadas.
La adaptación a la nueva dinámica se vio reflejada en un aumento en reclamaciones de parte de los pacientes. A su vez, la Oficina prevé que, al momento de la implantación del nuevo modelo de servicios de la Administración de Seguros de Salud en octubre de 2018, como fuera la experiencia en las pasadas dos ocasiones en que ha ocurrido un cambio similar, recibiremos un marcado aumento de solicitudes de información y querellas. Circunstancias como estas presentan retos al óptimo servicio al paciente.
En la gráfica III se compara el número puestos vacantes con número de empleados en puestos ocupados. La reducción del presupuesto impide que la OPP pueda aumentar el número de empleados, lo que impacta directamente nuestra capacidad de servir a los ciudadanos con el recurso humano necesario. Sin embargo, a pesar de los escasos recursos y la alta demanda de servicios, nuestra dirección estratégica, infraestructura tecnológica y nuestros escasos recursos humano, han permitido que podamos continuar cumpliendo con nuestro deberministerial de fiscalizar el cumplimiento con los derechos de los pacientes.
Uno de los componentesprincipales de la operación, es la atención de las querellas. La gráfica IV,refleja una relación entre las llamadas atendidas y la cantidad de querellasradicadas en la OPP.
En la gráfica IV se puede observar el número de querellas radicadas que la OPP ha manejado en los pasados años. Aunque se ha reducido la cantidad de llamadas recibidas, la proporción de llamadas que se han convertido en querellas ha aumentado.
La OPP, es la única agencia que cuenta con el peritaje en derechos de pacientes, teniendo el conocimiento de las necesidades de los pacientes y sus experiencias cuando acceden al sistema de prestación de servicios de salud. Nuestro objetivo esbrindar servicios al paciente con profesionales de la salud y personal especializado que realiza funciones esenciales para el bienestar de la salud del paciente. Contamos con recurso humano que incluye: Asesores, Oficiales de Orientación, Oficiales de Querellas, Oficiales de Cumplimiento y Abogados. Nuestra meta es continuar incrementando las vías de acceso para atender aquellas personas que necesitan de nuestros servicios.
El Centro de Llamadas atiende cerca del 80% de las llamadas que recibimos, lo cual se refleja claramente en la gráfica V.
El aumento en la demanda de servicios que se vislumbra con los cambios en el Plan de Salud del Gobierno, nos indica otro asunto importante que atender para mantener la eficiencia del servicio.
En nuestra situación actual esto implica atender la necesidad del recurso humano, pero también la optimización de la tecnología preparada específicamente para nuestro trabajo.
La OPP se ha caracterizado por implantar sistemas únicos y exclusivos que vayan a la vanguardia de las necesidades de los pacientes de Puerto Rico.
No obstante, la tecnología avanza y la OPP se ve obligada a actualizarse con ella. Nuestra meta es siempre mantenernos al día con la demanda tecnológica para ofrecer un servicio de la más alta calidad.
De otra parte, la OPP ha atendido y protegido los derechos de los pacientes desde sus inicios, de manera objetiva y efectiva garantizando el derecho a la salud y a la vida de todos los pacientes a los cuales les servimos y hoy no podemos hacer menos.
Desde su creación, la Oficina del Procurador del Paciente (OPP) ha recibido cerca de 112,748 querellas de las cuales ha resuelto el 76% de ellas, según se ilustra en la gráfica VI.
Se proyecta que hasta el mes de junio de 2017 la OPP reciba un total de 3,742 querellas; de las cuales se espera resolver cerca de 2,843.
Esto significa que, al 76% de los pacientes que solicitaran la intervención de la OPP se les resolverian sus querellas, devolviéndoles los servicios médicos necesarios a los que tienen derecho y le fueron denegados. Intervenciones como estas reducen hospitalizaciones, visitas innecesarias a salas de emergencia, deterioro en la salud y en ocasiones hasta la muerte.
Además, se reducen costos a largo plazo por complicaciones de salud.
Para cumplir este cometido, la OPP cuenta con profesionales de la salud y puestos especializados que ejercen funciones esenciales para proteger la salud, la vida y el bienestar de los ciudadanos–pacientes. Entre los profesionales de la salud especializados de la OPP que realizan funciones esenciales para proteger la salud, la vida y el bienestar de los ciudadanos, con los cuales la OPP debe contar, aparte de la plantilla actual de empleados se encuentran: Médicos Revisores, Oficiales de Orientación, Oficiales de Querellas, Oficiales de Cumplimiento y Abogados. El Médico Revisor es el profesional licenciado encargado de revisar todos los aspectos médicos de las querellas recibidas en la OPP. Esta persona, asesora y orienta a los empleados de la OPP responsables en manejar querellas acerca de la validez de la queja presentada por el paciente o de la manera en que los servicios provistos para determinar si existe causa para proceder con acciones correctivas en beneficio del paciente. Además, sostiene discusiones de casos con otros médicos de aseguradoras y de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) para refutar decisiones adversas a pacientes cuyas necesidades de servicios médicos ponen en riesgo su salud y su vida.
La violación de derecho principal que alegan los pacientes que solicitan servicios de nuestra Agencia es la pobre calidad del servicio de salud. Entre las violaciones más comunes se encuentran; los medicamentos no despachados y acceso a servicios de salud. La razón principal de estas querellas se da por medicamentos no despachados o denegados, razón por la cual se requiere de su intervención inmediata (menos de 24 horas) con la entidad aseguradora, ya que la vida o salud del paciente está en peligro. Tanto para las querellas por medicamentos no despachados como por denegación de referido, la OPP necesita utilizar su peritaje a través de sus médicos asesores y/o abogados, para resolver estas querellas. Es por ello, que, para continuar con la defensa de los pacientes, es imperativo se pueda contar con tan necesarios e importantes recursos.
Entre los casos complejos que hemos recibido en nuestra Agencia y que ameritan intervención oportuna, como ejemplo se encuentran; la impotencia frecuente de los pacientes que en momento pudiese atentar contra su vida, la denegación de medicamentos con historial de uso para condiciones neurológicas y la continuidad de tratamiento para condiciones preexistentes (cáncer, epilepsia, artritis reumatoide), entre otras.
En el año 2016 se realizaron un total de 302 de inspecciones oculares en facilidades médico-hospitalarias. Hemos respondido activamente a los requerimientos del peritaje de la Oficina en foros que añaden otras responsabilidades en la operación por imposición de leyes o reglamentos de otras agencias. Esto se refleja en las auditorías, donde se incluyen las ordenadas por el Tribunal Federal de Quiebra, el cual identificó y designó a la OPP como la entidad gubernamental a nivel estatal para realizar auditorías de facilidades de salud y proveedores que solicitan acogerse a la Ley de Quiebra. Esto debido a enmiendas a la Ley de Quiebra. El informe sometido por la OPP al Tribunal de Quiebra es la principal herramienta que utiliza el Síndico del Tribunal Federal de Quiebra para dar el visto bueno o denegar la petición de quiebra del proveedor o facilidad de salud. El proveedor o facilidad de salud debe demostrar, que la calidad del servicio no se ha afectado como parte del proceso de la solicitud de quiebra para poder aprobarle la quiebra.
La OPP, a través de informes, le demuestra o informa al Tribunal Federal de Quiebra, si la facilidad o proveedor de servicios está cumpliendo con el requisito de ofrecer un servicio de alta calidad para ser autorizada la quiebra. Ante los grandes retos fiscales que confrontamos, urge que se mantenga una entidad independiente y totalmente objetiva libre de presiones particulares y de conflictos de intereses, con una misión de justicia social que reciba y canalice los reclamos de los pacientes que entiendan que sus derechos al requerir y necesitar un servicio de salud han sido vulnerados. La Oficina del Procurador del Paciente provee los mecanismos para esto, analizando minuciosamente cada caso, examinando los puntos de vista y prueba recopilada de todas las partes involucradas de manera diligente, responsable, confidencial y objetiva con el peritaje de recursos humanos con un alto compromiso de defender y proteger los derechos y las responsabilidades de los pacientes.
